以下の項目に必要事項をご記入の上、ご送信ください。内容を確認の上、できるだけ迅速に返信いたしますが、診療の合間での返信となりますので、少々お時間をいただけますと幸いでございます。お急ぎの方は、お電話にてお問い合わせください。 必須マークの付いている項目は、必須事項です。 必須ご来院の有無 なし（初めての方）診察券をお持ちの方 必須お名前 電話番号 必須メールアドレス ドメイン指定を行っている場合、 @ktc111.com を受信設定してください。 必須性別 女性男性 必須年齢 必須診療科目 選択してください形成外科・美容皮膚科婦人科 必須ご相談項目（複数選択可） 顔（FACE） 二重・埋没法二重・切開法鼻整形（ヒアルロン酸・脂肪溶解注射を除く）糸リフトボトックスヒアルロン酸注入脂肪溶解注射 美肌（SKIN） ダーマペン4ミラノピールマッサージピールビオラV30CLEAN&BLOOMホクロ・イボ除去医療レーザー脱毛 体（BODY） 胸小陰唇縮小 その他（OTHER） ピアスドクターズコスメ 婦人科 低用量ピル・緊急避妊薬（アフターピル）月経痛・月経不順・PMS性感染症（STI）子宮頸がん検診子宮頸がんワクチン不妊治療婦人科疾患更年期その他 写真添付 写真による診断をご希望の場合は、写真の添付をお願いいたします。（最大10MBまで） 写真は枚数が多いほど、的確な診断が可能です。ピントがあっているか、写真がブレていないかを確認しながら、気になる部分がよくわかるように撮影してください。 ※利用できる画像のデータ形式：JPG （JPEG）・PNG・zip ※写真添付は必須ではございません。 必須相談内容 ■個人情報の保護に関する基本方針 当院は、個人情報保護の重要性の観点から全ての業務に従事する者が個人情報保護に関する法律（個人情報保護法）その他の関連法令・ガイドラインを遵守して、個人情報を適正に取り扱うように適切な措置を講じます。 （個人情報の定義） 個人情報とは、お客様個人に関する情報であり、氏名、住所、メールアドレス、電話番号など、個人を識別できる情報をいいます。（個々の情報では個人の識別はできなくとも、複数の情報を組み合わせることにより個人を識別できる情報も含まれます。） （個人情報の利用目的） お預かりした個人情報は、以下の目的のために利用させていただきます。 1.お問い合わせへのご返答 2.各種サービスのご提供に必要なご連絡 3.お知らせに関する情報提供 （個人情報の第三者への開示） お預かりした個人情報は、お客様の同意を得ずして第三者に提供することはございません。ただし、以下の1～3に該当する場合を除きます。 1.法令に基づく場合。 2.国の機関、もしくは地方公共団体など権限を有する機関から情報開示の請求があった場合。 3.人の生命、身体又は財産の保護の為に必要がある場合で、お客様の同意を得ることが困難な場合。 （お客様の同意事項） お客様が当サイトを利用されるにあたり、当サイトの個人情報の取り扱いに対する考えに同意を得えていることとさせていただきます。 今後、ここに記載された内容が予告なく改訂される可能性がありますのでご了承ください。
